Младенческая гемангиома (МГ) является одной из наиболее распространенных доброкачественных опухолей детского возраста. Частота заболеваемости составляет 8-10% всех новорождённых детей. Более чем в 60% случаев младенческие гемангиомы располагаются в области головы и шеи [1]. МГ активно начинает развиваться в первые недели жизни и может достигать пика своего развития к 5-6 мес. жизни ребенка. Наиболее эффективным является лечение на ранней стадии развития младенческой гемангиомы – в фазу пролиферации. Это позволяет избежать осложнений не только косметических, но и функциональных, таких как: амблиопия, астигматизм, асимметричный экзофтальм, косоглазие [2-4].
Кроме того, раннее лечение может облегчить психическое состояние родителей и избежать впоследствии психологических проблем у ребенка. Традиционно методы лечения сводятся к применению гормонотерапии. Однако длительное их использование может приводить к развитию гипертонии, глаукомы, миопатии, снижению веса и увеличению роста [5].
В России применяется близкофокусная рентгенотерапия, но в мире этот метод считается устаревшим и опасным в связи с возможным спустя 20-25 лет развитием опухолей у детей [6]. Другие альтернативы хирургии, такие как, например, инъекции стероидов, могут вызывать серьезные осложнения: деформацию век, развитие повышенного внутриглазного давления, а также приводить к возможной окклюзии центральной артерии сетчатки [7].
Пероральный прием пропранолола в настоящее время является одним из наиболее эффективных вариантов лечения младенческих гемангиом [8]. Его терапевтический эффект складывается из нескольких механизмов: сужение сосудов и снижение экспрессии фактора роста эндотелия сосудов (VEFG), пролиферация клеток сосудов прекращает полностью их рост [8].
Хотя терапия пропранололом считается безопасным способом лечения, его использование может сопровождаться неблагоприятными реакциями: такими как: бронхоспазм, аритмия, брадикардия, гипотония и гипогликемия [9].
Впервые успешные результаты применения раствора тимолола 0,5% для лечения младенческой гемангиомы у ребенка были описаны в 2010 г. [10]. Эффективное местное применение бета-блокаторов для лечения младенческих гемангиом было продемонстрировано во многих странах мира [11].
Цель
Изучить эффективность применения аппликационной (местной) терапии младенческих гемангиом области орбиты неселективным бета-блокатором.
Материал и методы
В ДГКБ святого Владимира в 2013-2015 гг. было проведено исследование эффективности применения аппликационной (местной) терапии младенческих гемангиом области орбиты неселективными бета-блокаторами у пациентов в возрасте от одной недели до 12 мес. жизни. Использовался препарат Timolol (Arutimol) 0,5% в виде глазных капель. Исследование пациентов с младенческими гемангиомами проводилось с информированного согласия, подписанного родителями.
Пролечено 123 ребенка с младенческими гемангиомами в области глазницы и век. Произведена оценка эффективности применения тимолола 0,5% – у 102 (83%) девочек и 21(17%) мальчика.
Сравнительное исследование эффективности применения тимолола 0,5% проведено в зависимости от возраста пациентов. Пациенты были распределены на 2 группы. Группа «А» – дети в возрасте от одного до 6 мес. жизни (42 пациента – 34,1%). Группа «Б» – дети в возрасте 7-12 мес. жизни (81 пациент – 65,9%).
По клиническому проявлению младенческих гемангиом и способу применения неселективного бета-блокатора в каждой клинической группе выделены 3 подгруппы. За основу клинической дифференцировки младенческих гемангиом взята международная классификация ISSVA (Международного общества изучения сосудистых аномалий), принятая в 2015 г. (рис.1).
К поверхностным младенческим гемангиомам относили пациентов с накожными проявлениями младенческой гемангиомы в области глазницы. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) патологические изменения глубоких структур области глазницы не выявлялись, изменения наблюдались лишь в пределах верхних слоев кожи. В этой группе пациентов Тимолол 0,5% наносился непосредственно на сосудистое образование.
У пациентов с глубокими младенческими гемангиомами при УЗИ образования локализовались подкожно и представляли собой отграниченные гиперваскуляризированные опухолевидные образования. Младенческие гемангиомы в большинстве случаев локализировались в области медиального угла глаза, в области верхнего края глазницы. На поверхности кожи патологические элементы младенческой гемангиомы не определялись. В случае распространения гемангиомы на область глазницы отмечалось смещение глазного яблока. В этой группе пациентов тимолол 0,5% применялся в виде инстилляций в конъюнктивальную полость непосредственно на область гемангиомы.
Пациенты с комбинированными младенческими гемангиомами, сочетающими в себе накожные и подкожные элементы, представлены на рис. 2. На коже определялись ярко-красные сливные папулы и телеангиоэктазии. Определялось объемное опухолевидное образование. При УЗИ образования локализовались накожно и подкожно и представляли собой отграниченные гиперваскуляризированные опухолевидные образования. В большинстве случаев младенческие гемангиомы локализировались в области медиального угла глаза, в области верхнего края глазницы. В этой группе пациентов тимолол 0,5% применялся в виде инстилляций в конъюнктивальную полость и наносился на поверхность кожи, непосредственно на патологическое образование.
Раствор Тимолола 0,5% всем пациентам применяли каждые 8 часов три раза в сутки. Основным требованием при нанесении препарата на поверхность гемангиомы было время экспозиции, т.е. время нахождения препарата на поверхности кожи должно было быть не менее 10-15 минут. Данный временной период обусловлен особенностью фармакологического действия тимолола 0,5% при нанесении на кожу.
Применение раствора препарата в виде инстилляций на область патологических образований осуществлялось по 1-2 капле 3 раза в день.
Все родители перед началом терапии были проинформированы о возможном развитии побочных эффектов, таких как изменения сна (поверхностный, «чуткий» сон), возможного развития местной аллергической реакции.
Все пациенты также проходили предварительную контрольную электрокардиографию (ЭКГ) и УЗИ сердца (оценка параметров фракции выброса левого желудочка), и далее в процессе терапии исследования повторялись через неделю с момента начала курса.
Перед началом терапии всем детям проводилось УЗИ с целью оценки глубины патологического процесса. Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате GE Loqic 7 и GE Loqic P5 датчиками с частотой от 9 до12 МГц. Младенческие гемангиомы по данным УЗИ, толщиной до 3 мм относились к поверхностным образованиям, более 3 мм – к комбинированным образованиям. Глубокие младенческие гемангиомы определялись подкожно, толщина образования роли не играла.
Критерием оценки динамики патологического процесса и результативности медикаментозной терапии являлась фоторегистрация младенческой гемангиомы и УЗИ патологического образования в динамике (один раз в месяц). Фоторегистрация проводилась один раз в неделю. Критериями оценки фотографий были изменение цвета младенческих гемангиом, выраженность и объем папул, визуальное уменьшение толщины образования.
Все пациенты были обследованы офтальмологом до и после начала лечения бета-блокатором. В случае уменьшения размеров глазной щели, закрытия взора пациенты проходили углубленный офтальмологический осмотр: проводилось УЗИ глазниц, определение рефракции под мидриазом, тонометрия для исключения развития гипотонии.
У всех пациентов производилось измерение параметров глюкозы крови, так как блокада бета-рецепторов может вести к гипогликемии из-за снижения гликогенолиза, глюконеогенеза и липолиза.
Результаты
По клиническому эффекту результаты применения бета-блокаторов были разбиты на 3 группы: хорошие, удовлетворительные и отрицательные.
К хорошим результатам отнесена полная инволюция младенческой гемангиомы. У пациентов на фоне проведения терапии отмечалось полное выздоровление младенческой гемангиомы без визуальных остаточных проявлений. Отсутствовали патологические изменения по данным УЗИ.
К удовлетворительным результатам – в области гемангиомы определялись остаточные элементы: розовые папулы, элементы фиброзной ткани, телеангиоэктазии. По данным УЗИ отмечались элементы фиброзно-жировой ткани без признаков кровотока в патологической ткани.
К отрицательным результатам отнесено полное отсутствие терапевтического эффекта от проводимой терапии в течение месяца. Отсутствие терапевтического эффекта наблюдалось как по данных фоторегистрации, так и по данным УЗИ.
В результате проведенного лечения бета-блокаторами в группе «А» (дети с МГ в возрасте до 6 мес. жизни) полная инволюция достигнута в 89% случаев. Отрицательный результат выявлен только в 2% случаев. Результаты лечения в группе «Б» отличались от результатов лечения в группе «А», эффективность была значительно ниже (дети с МГ в возрасте 7-12 мес.). Полная инволюция наблюдалась только в 10% случаев, в 63% случаев после проведения лечения на фоне значительного уменьшения объема образования оставались остаточные элементы гемангиомы, отрицательный результат выявлен в 27% случаев (рис. 4).
Таким образом, в результате проведенного нами анализа установлено, что наиболее эффективное применение аппликационной медикаментозной терапии препарата группы бета-блокаторов наблюдалось у детей в группе «А» (пациенты в возрасте от 1-6 мес. жизни).
Эффективность применения аппликационной терапии у детей в группе «А» обусловлена применением тимолола 0,5% в период фазы пролиферации младенческих гемангиом (фаза пролиферации завершается к 5-6 мес. жизни). Вид младенческой гемангиомы не влиял на результат терапии. Положительный эффект достигался при любом виде младенческой гемангиомы, а также при любом варианте нанесения медикаментозного средства на образования. Данное обстоятельство подтверждается известными исследованиями в области медикаментозной терапии МГ. В частности, по мнению большинства авторов, применение препарата группы бета-блокаторов Пропранолола при лечении младенческих гемангиом наиболее эффективно в период активной пролиферации и рекомендуется в возрасте с одного до 6-8 мес. жизни [8, 9] .
Применение аппликационной терапии препаратом Тимолол 0,5% у детей из группы «Б» было менее эффективным. По нашему мнению это обусловлено несколькими факторами:
• наличие больших объемов патологического процесса (больших младенческих гемагиом);
• возрастным изменением кожного покрова: созреванием к 6-7 мес. сальных и потовых желез и повышением барьерных свойств;
• нарушение проницаемости для лекарственного вещества через кожу, возможно, из-за недостаточной концентрации препарата.
На фоне проведенной терапии ни у одного из пациентов не были отмечены побочные действия. Параметры глюкозы крови в ходе терапии достоверно не изменялись (в среднем составляли 3,2-4,1 ммоль/л). Показатели сердечной деятельность (ЭКГ, УЗИ сердца – оценка фракции выброса левого желудочка) в ходе лечения не претерпели изменений. Характерные побочные действия со стороны сердечно-сосудистой системы, возникающие при системной терапии бета-блокаторами (развитие брадикардии, нарушения ритма, развитие бронхоспазма, снижение уровня глюкозы крови) у пациентов, получающих аппликационную терапию тимололом 0,5%, нами не отмечались.
При офтальмологическом осмотре в ходе ежемесячной оценки состояния глаз патологические изменения внутриглазного давления также не были выявлены.
Таким образом, применение бета-блокаторов при местном применении в виде инстилляций тимолола 0,5% в течение 3-6 мес. при младенческой гемангиоме безопасно. Эффективность предложенного метода наглядно показывают следующие клинические примеры:
Клинический пример 1.
Младенческая гемангиома в области глазницы слева у ребенка первого месяца жизни из группы «А» (рис. 3). На фоне проводимой терапии (курс тимолола 0,5%) достигнут хороший клинический результат. Отмечена полная инволюция младенческой гемангиомы.
Клинический пример 2.
Младенческая гемангиома в области верхнего века слева у ребенка первого месяца жизни из группы «А»(рис. 4). На фоне проведенного курса лечения тимололом 0,5% достигнут хороший клинический результат. Отмечалось уменьшение размеров образования, исчезли накожные проявления младенческой гемангиомы. Наблюдались лишь бледно-розовые телеангиоэктазии и незначительное утолщение кожи в области края века. Данные изменения не требовали лечения.
Клинический пример 3.
Комбинированная младенческая гемангиома в области глазницы справа (рис. 5)у ребенка второго месяца жизни из группы «А». По данным УЗИ на момент начала терапии отмечалось сосудистое поражение кожи и присутствовала подкожная патологическая сосудистая компонента. Толщина образования доходила до 5 мм. На фоне проведенной терапии остановлен рост младенческой гемангиомы, подкожная и внутрикожная патологические компоненты по данным УЗИ не определялись. На поверхности кожи сохранялись лишь остаточные телеангиоэктазии.
Клинический пример 4.
Глубокая младенческая гемангиома в области глазницы слева у ребенка первого месяца жизни из группы «А» (рис. 6). На фоне проведенной терапии (курс тимолола 0,5% в сочетании с пероральным приемом пропранолола) достигнут хороший клинический результат. В результате проведенного лечения остановлен рост младенческой гемангиомы.
Заключение
Местное (аппликационное) применение тимолола 0,5% при всех видах младенческих гемангиом является безопасным, эффективным и доступным методом лечения. Наиболее эффективно проведение аппликационной медикаментозной терапии тимололом 0,5% у детей в возрасте до 6 мес. жизни.
Сведения об авторах
Романов Дмитрий Вячеславович – детский хирург ГБУЗ «ДГКБ святого Владимира ДЗМ».
Казинская Наталья Владимировна – канд. мед. наук, офтальмолог детской поликлиники «Маркушка» ООО «СЕЭКО»
Тизоль с тимололом активно применяется в микропедиатрической практике.
Тимолол — неселективный адреноблокатор, при местном нанесении эффективно уменьшает образование и секрецию жидкости, таким образом снижая внутриглазное давление. Важными эффектами тимолола при наружном применении также являются местная вазоконстрикция и угнетение синтеза некоторых факторов роста, что актуально в лечении детских гемангиом. Выпускается в форме капель и геля, заказать препарат можно в производственных аптеках.
Тизоль — мультифункциональный медицинский аквагель на основе титана, современное инновационное средство, производимое и поставляемое фирмой «Олимп» (Екатеринбург), зарегистрированное и разрешенное к применению в России. Широко используется в различных разделах медицинской практики как самостоятельно, так и в составе лечебных композиций. Этот эффективный противовоспалительный препарат:
- обладает высокой транскутанной и трансмукоидной проводимостью;
- преодолевает все естественные тканевые барьеры;
- при соблюдении инструкции по применению способен сообщать эти свойства компонентам композиций;
- исходно стерилен, химически инертен, имеет длительный срок хранения.
Область применения
Младенческая гемангиома глаза появляется в первые недели жизни ребенка и может расти очень агрессивно, несмотря на доброкачественный характер, адекватное и своевременное применение композиции тизоль и тимолол в качестве местного медикаментозного препарата способно обеспечить эффективное лечение, остановить развитие опухоли. Композиция также применяется в офтальмологии для терапии врожденных и открытоугольных глауком. В обоих случаях тизолем как агентом с противовоспалительным действием увеличивается биодоступность основного лекарственного вещества.
Особенности препарата
При наружном нанесении мази тизоль проникает глубоко в ткани через все барьеры в первые полчаса. Тимолол достигает максимальной концентрации в ткани после нанесения на поверхность гемангиомы только через 1–2 часа. Совместное применение этих веществ способно сократить время экспозиции, что важно в микропедиатрической практике.
Способ применения
Гель тимолола в 0,5 % концентрации наносится 3 раза в день на небольшие поверхностные гемангиомы без изъязвлений и слизистых отделяемых. Применение вместе с тизолем увеличивает возможности метода, а также анальгезирующий эффект терапии.
Особенности применения
Противопоказаниями к наружному применению тимолола являются гиперчувствительность к веществу и аллергические реакции на него, для тизоля противопоказаний не выявлено.
Лечение младенческих гемангиом небольших размеров представляет собой большую проблему как для хирургов, так и для родителей. Многие специалисты (хирурги общей практики) рекомендуют «ждать«, основываясь на представлении, что гемангиомы должны инволюционировать и со временем когда-то пройти.
Действительно, младенческие гемангиомы проходят, но сколько нужно времени для этого конкретно, для каждого ребёнка, никто сказать не может. Возможно, до процесса выздоровления нужны месяцы, а может и годы. Для хирурга исход неудачного «ожидания самовыздоровления» — это назначение операции ребенку, обычное дело для хирургической практики. Для родителей и ребёнка — это общий наркоз, операция, послеоперационный рубец на всю жизнь. Но при этом не исключается рецидив роста образования, развитие гипертрофических рубцов, косметические и функциональные проблемы и т.д. Оправдано ли «ожидание», если исход не ясен? Ждать «чуда», которого может и не быть? По данным отечественных и зарубежных специалистов только в 6-8% случаев младенческие гемангиомы проходят бесследно, значит в 92-94% у ребёнка останутся проблемы даже после завершения «самоизлечения».
Социально-адаптивный аспект.
Многие родители не понимают, либо не воспринимают серьёзно тот факт, что наличие гемангиомы у детей на видимых участках кожи в последствии может негативно сказать на социальной адаптации ребёнка в обществе. «Красное пятно» (младенческая гемангиома) будет привлекать взгляды родственников, других родителей, детей с которыми будет общаться ребёнок с гемангиомой, что приведёт к психологическим проблемам, сначала родителей, а со взрослением ребёнка и у него самого. Проблемы психологического и социально-адаптивного характера влияют на развитие личности ребёнка и никакие убеждения родителей в «обычности данного состояния», не смогут противостоять влиянию внешних «комментариев», «насмешек», «назойливого сочувствия и заинтересованности», «советов», все это с учётом неопределённости исхода, будет нагнетаться с каждым днём.
Медикаментозное лечение.
Открытие лечения младенческих гемангиом бета-адреноблокаторами открыло возможность медикаментозно лечить данные образования любой локализации и любого размера, но назначение медикаментозной терапии («прием таблеток») не оправдан при гемангиомах малых размеров. С 2011 года для лечение младенческих гемангиом малых размеров применяется местная терапия- нанесение препарата бета-адреноблокаторов непосредственно на гемангиому. Для данной задачи используются гели и капли содержащие препарат Тимолол в максимальной концентрации 0,5-1%. Оптимальным является использование Тимолола 1%, но данный препарат не продаётся на территории России и изготавливается только по рецепту на заказ, поэтому наиболее доступным и эффективным остаются препараты содержащие Тимолол 0,5%. В нашей практике мы используем препарат Арутимол 0,5% (глазные капли).
Какие младенческие гемангиомы можно лечить препаратом Арутимол (тимолол)?
Местная терапия препаратом Арутимол эффективна при любых формами и видах гемангиом. Единственное, можно сказать о том, что в некоторых случаях она высокоэффективна, а в некоторых, редких случаях недостаточно эффективна. Снижению эффективности способствуют несколько факторов: возраст ребёнка- старше 6-8 месяцев, форма образования (комбинированные и глубокие младенческие гемангиомы), неправильное применение терапии.
Примеры младенческих гемангиом, которые необходимо лечить назначением препарата Арутимол 0,5%.
Необходимо помнить, что любое назначение терапии должно проводится врачом! Перед началом терапии необходимо сделать УЗИ мягких тканей — области гемангиомы и определить толщину патологических изменений.
Мы публикуем стандартные рекомендации по назначению терапии (публикуется для врачей):
- Местно на гемангиому наносить капли Тимолол или Арутимол 0,5% 3 раза в день, каждые 8 часов. (Варианты нанесения: в виде капель до подсушивания, в виде спрея до подсушивания, в виде примочки. Основное условие — контакт препарата с кожей не менее 15-20 минут, можно большее). Исключать попадания в рот, не наносить на губы.
- Фоторегистрация каждую неделю (сделать фото до лечения и в процессе лечения, каждую неделю).
- ЭКГ и УЗИ сердца в плановом порядке для исключения сочетанной патологии сердца (выявляемость пороков сердца у детей с младенческими гемангиомами составляет 15-20%).
- Медицинское ограничение от проведения профилактических прививок на время местной терапии (до 3 месяцев). В случае этапной вакцинации (гепатит) — вакцинацию не прерывать.
- Очная консультация через 1 месяц с момента начала терапии.
Продолжительность терапии в среднем 3-4 месяца, но если данная терапия имеет положительный результат и образование продолжает уменьшаться и «проходить», курс может быть продолжен до 5-6 месяцев.
Результатом местной терапии Тимололом, является либо полное исчезновение образования, либо телеангиоэктазии («сосудистая сеточка») на месте бывшей гемангиомы.
Романов Д.В.
Post Views: 2 338
История врачей
Билалова Алсу Ильфаровна, г. Казань
Специализация и опыт: врач детский хирург, детский уролог-андролог, травматолог-ортопед.
Стаж и место работы: стаж 24 года, место работы ООО «Клиника 9 месяцев».
Путь в медицине: по окончании института, получив диплом педиатра, мною был сделан выбор в пользу хирургической специальности, и в 1998 году (еще не было разделения на специальности) и по окончании интернатуры я работала детским хирургом в районной поликлинике (вела прием детей с хирургической, урологической, ортопедической патологией), уже спустя какое-то время получила сертификаты детского-уролога-андролога, травматолога-ортопеда.
По прошествии времени я стала замечать, что больных детей становится все больше и больше, а традиционные методы лечения особого эффекта не имеют, я стала задумываться о причинах этого. Я стала анализировань, искать информацию по данной проблеме и с 2013 года начала рекомендовать всем детям проверять уровень витамина Д в крови, и он у 80% детей был ниже нормы. Также я вела детей с гемангиомами и при сборе антенатального анамнеза у этих пациентов, выяснялось, что во время беременности мамы детей витамин Д практически не получали, многие находились в состоянии анемии, либо латентного дефицита железа.
Я узнала о «Медицине 5П» – персонализированная, придективная, профилактическая, пациентвовлеченная, позитивная, от создателя этой модели – д.м.н., профессора Калинченко С.Ю, прошла обучение на кафедре эндокринологии РУДН у Светланы Юрьевны, и на цикле услышала, что практически все заболевания – это проявления тех или иных дефицитных состояний (дефицит витамина D, железа, Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, белка и т.д.), иногда в дополнение генетическая предрасположенность к тем или иным заболеваниям, усугубляющаяся на фоне дефицитов. Поэтому рамки детской хирургии, ортопедии, урологии мне стали малы и я начала смотреть шире своих специальностей, погружаясь глубже в биохимию, обмен веществ, генетику, эндокринологию, образ жизни, ведь организм это единая самообновляющаяся система, выпадение одного звена из этой системы влечет нарушение функции, строения, качества того или иного органа или систем организма.
Истории пациентов
- Ребенок Д., 2 месяца.
Жалобы: на образование на левом бедре красного цвета, размерами 8х6 см, с небольшими участками просветления.
Рис.1. Ребенок Д., 2 месяца. На фото представлен status localis до лечения и на фоне 4 месяцев терапии аппликациями с раствором тимолола.
История развития заболевания: образование появилось через несколько дней после рождения, увеличивалось с каждым днем в размерах и меняло интенсивность окраски от слабого до насыщенного красного цвета. Известно, что ребенок родился по шкале Апгар 7-8 баллов, с массой 3150 г, от третьей беременности протекавшей на фоне анемии, будущая мать витамин D не принимала, в анамнезе имела двое срочных родов.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГЕМАНГИОМ
Гемангиома (haemangioma: греч. haima – кровь, angeion – сосуд + -oma) у детей – доброкачественная опухоль, которая развивается из кровеносных сосудов и характеризуется чаще быстрым местно деструктирующим ростом. Гемангиома – это полиэтиологичное врожденное заболевание, при котором формируется врожденный порок развития сосудов, является маркером недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Распространенность данной патологии у новорожденных составляет от 1:100 до 1:1200, при этом наибольший процент встречаемости приходится на недоношенных детей с массой веса до 1000 грамма – 20-22% [1,2].
Диагностический поиск. В возрасте 1 месяц осмотрен узкими специалистами, хирургом по месту жительства, сформулирован диагноз: гемангиома левого бедра, простая форма. Рекомендовано наблюдение и выжидательная тактика.
При обращении в клинику в 2 мес проведено ультразвуковое исследование внутренних органов – без патологии, эхокардиография – открытое овальное окно, выполнена электрокардиограмма (ЭКГ) – без патологии. Также проведены общий анализ мочи и крови – без отклонений от возрастной нормы.
Проводимая терапия: учитывая интенсивный и прогрессирующий рост гемангиомы, после осмотра кардиологом и отсутствии противопоказаний к местному лечению, ребенку назначены аппликации 0,5% раствора тимолола (глазные капли) по 15 минут, 3 раза в день. Рекомендовано ежемесячное ЭКГ, общий анализ крови, осмотр хирурга 1 раз в месяц, на фоне лечения препаратом, прием витамина D в дозе 1000 МЕ длительно.
ГЕМАНГИОМЫ И ВИТАМИН D.
Основной причиной возникновения сосудистых новообразований является нарушение в развитии сосудистой системы на стадии эмбриона под действием различных неблагоприятных факторов. Одним из важных факторов в формировании порока имеет дефицит витамина D (витамин D способствует правильному формированию сосудистой стенки, регулирует уровень и активность интегринов – белков рецепторов коллагена и других белков соединительной ткани). Интегрины участвуют в формировании и поддержании структуры тканей, моторике эндотелиальных клеток, ангиогенезе. Тканевая гипоксия ведет к повышению HIFs (Hypoxia-inducible factors) – группа транскрипционных факторов, которые реагируют на уменьшение количества кислорода в клетках или на гипоксию. Гипоксия способствует образованию кровеносных сосудов и имеет важное значение для формирования сосудистой системы у эмбрионов. Дефицит железа может также приводить к развитию гипоксических состояний и вносить вклад в возникновении гемангиом [2,3].
В динамике ребенок осматривался хирургом 1 раз в месяц на протяжении 4 месяцев, мониторировались ЭКГ, общий анализ крови, при каждом осмотре фиксировались побледнение гемангиомы и ее уменьшение в размерах. Спустя 4 месяца лечения гемангиома посветлела, препарат был отменен и назначено динамическое наблюдение. При осмотре через 6 мес и год – признаков рецидива не выявлено.
Обоснование проводимой терапии: выбор метода лечения основывался на возрасте больного, стадии, локализации и размера сосудистого поражения. А также принимались во внимание анамнестические данные, в том числе и по течению антенатального периода развития ребенка.
- Ребенок С., 3 месяца.
Жалобы: на образование на коже живота с небольшими участками просветления.
История развития заболевания: образование появилось через несколько дней после рождения. Известно, что ребенок родился по шкале Апгар 8-9 баллов, с массой 3650 г, от первой беременности протекавшей на фоне латентного дефицита железа, будущая мать витамин D не принимала.
Диагностический поиск. В возрасте 3 месяцев осмотрен узкими специалистами, хирургом сформулирован диагноз: гемангиома передней брюшной стенки, простая форма. Проведено УЗИ внутренних органов, эхокардиография, ЭКГ – без патологии. Также проведены общий анализ мочи и крови – без отклонений от возрастной нормы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИКА ГЕМАНГИОМ.
Чаще опухоль обнаруживается при рождении или в раннем детстве, увеличивается по мере роста организма, и может достигать значительных размеров и захватывать большую часть тела, приводя к косметическим и функциональным дефектам. Особенностью течения гемангиом у детей раннего возраста является непредсказуемость их «поведения» и инфильтрирующий прогрессирующий рост – когда из точечной опухоли при рождении ребенка сосудистое новообразование может в течение нескольких дней и месяцев вырасти до больших размеров. По данным статистики лишь 7-8 % простых гемангиом у доношенных здоровых детей самостоятельно проходят без лечения, сложные сосудистые новообразования практически не регрессируют [3]. Осложнениями данного заболевания могут быть кровотечения (при повреждении), трудно поддающиеся терапии, изъязвления, возникновение косметических и функциональных дефектов [4].
Рис.2. Ребенок С., 3 месяца. На фото представлен status localis до лечения и на фоне 1 месяца терапии аппликациями с раствором тимолола.
Проводимая терапия: ребенку были назначены – витамин D 1000 МЕ, аппликации 0,5% раствора тимолола (глазные капли) по 15 минут, 3 раза в день. Через 10 дней на фоне лечения препаратом гемангиома посветлела, уменьшилась в размерах – тимолол был отменен, назначено динамическое наблюдение – при осмотре через 1 месяц и год – признаков рецидива не было выявлено.
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАНГИОМ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ (АППЛИКАЦИИ ПРОТИВОГЛАУКОМНЫХ КАПЕЛЬ).
Эффективность и относительная безопасность местного применения бета-блокатора при лечении гемангиом подтверждена рядом клинических исследований. Установлено, что тимолол, тимогель проникают в кожу и оказывают терапевтическое воздействие уже при концентрации 0,1%, но большинство специалистов рекомендуют аппликационное применение 0,5% тимолола [4].
Обоснование проводимой терапии: выбор метода лечения основывался на возрасте больного, стадии, локализации и размера сосудистого поражения. А также принимались во внимание анамнестические данные, в том числе и по течению антенатального периода развития ребенка.
- Девочка К., 8 лет.
Жалобы: обратилась с образованием в левой подмышечной области, размерами 2,5х2,0 см, с участками просветления.
Рис.3. Девочка К., 8 лет. На фото представлен status localis до лечения и на фоне 3 месяцев терапии аппликациями с раствором тимолола.
История развития заболевания: образование появилось через несколько дней после рождения, в настоящее время роста образования не наблюдается. Известно, что ребенок родился по шкале Апгар 8-9 баллов, от третьей беременности, закончившейся третьими родами путем кесарева сечения. Во время беременности будущая мать витамин D не принимала. Наследственность по недифференцированной дисплазии соединительной ткани отягощена – у матери грудопоясничный сколиоз 3 ст., миопия слабой степени, варикозное расширение вен малого таза.
Диагностический поиск был начат с выяснения анамнеза и проведении объективного осмотра, в ходе которого обнаружена простая гемангиома левой подмышечной области. Обследована: витамин 25(ОН) D – 20 нг/мл, общий анализ крови – без патологии, также выявлен латентный дефицит железа.
Проводимая терапия: ребенку были назначены аппликации 0,5% раствора тимолола (глазные капли) по 30 минут, 3 раза в день, на 3 месяца. Также назначен прием витамина D в дозе 3000 МЕ 1 раз в день, в течение 1 месяца, далее 2000 МЕ длительно, с контролем витамина Д и паратгормона через 3,6,12 месяцев. Кроме того, были назначены препараты железа, витамины группы В (В9, В13). На фоне проводимого лечения гемангиома стала бледнеть, через 2 месяца стала уменьшаться в размерах, посветлела. Контрольный осмотр через 9 месяцев – признаков рецидива нет.
ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМАНГИОМ.
В связи с тем, что гемангиомы не являются истинными опухолями и существует потенциальная вероятность самостоятельного регресса образования, подход к выбору метода лечения должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае. Если обратиться к истории лечения гемангиом до современных методик, то можно найти следующие методы: хирургическое иссечение; криотерапия жидким азотом; введение склерозирующих веществ; лучевая, или ренгенотерапия; лазеротерапия; применение бета-адреноблокаторов перорально; фототерапия; местное лечение бета-адреноблокаторами (аппликации противоглаукомных капель) [4].
Несмотря на разные виды гемангиом, множество методов лечения, при выборе конкретной методики необходимо руководствоваться принципами безопасности, безболезненности, своевременности, соизмерять объемы и типы образований тактике лечения. Капиллярные простые, поверхностные, нераспространенные гемангиомы поддаются местной монотерапии растворами бета-адреноблокаторов (противоглаукомными глазными каплями), которые обладают антиангинальным, гипотензивным эффектами в месте аппликаций препаратов, эффект от лечения наблюдается в любом возрасте. По возможности, если позволяет вид и размер гемангиомы, начинать нужно с местного лечения бета-адреноблокаторами, и комбинировать этот метод с другими (например, лазеротерапия и др.) при более обширных и глубоких образованиях, комбинированных типах гемангиом.
Обоснование проводимой терапии: выбор метода лечения основывался на возрасте больного, стадии, локализации и размера сосудистого поражения. А также принимались во внимание анамнестические данные, в том числе и по течению антенатального периода развития ребенка.
В КОПИЛКУ КЛИНИЦИСТУ: несмотря на разные виды гемангиом, множество методов лечения, при выборе терапии необходимо руководствоваться принципами безопасности, безболезненности, своевременности, соизмерять объемы и типы образований тактике лечения. В результате комплексного подхода к терапии гемангиом в серии приведенных клинических наблюдений, удалось добиться регресса заболевания. С учетом того, что важное значение в формировании порока имеет дефицит витамина Д, железа, очень важно женщинам, планирующим беременность проводить прегравидарную подготовку, иметь достаточный запас железа в организме, поддерживать его во время беременности, корригировать уровень витамина Д, сбалансированно питаться, белковые продукты должны быть в рационе обязательно. Учитывая влияние гипоксии на интенсивный рост и развитие «неполноценных» сосудов, всем детям, рожденным от матерей, беременность которых протекала на фоне анемии, когда запасы железа не созданы, недоношенным, маловесным детям, особое внимание уделять ОАК и своевременно корректировать уровень гемоглобина и тканевых запасов железа, проводить профилактику дефицита витамина Д.
Подписывайтесь на наши группы в социальных сетях
Назад к списку статей
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ВОЗМОЖНЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.
Автор статьи
Профессия: провизор
Название вуза: Пермская государственная фармацевтическая академия (ПГФА)
Специальность: провизор- технолог. Интернатура на кафедре фармацевтическая технология лекарственных средств
Стаж работы: 8 лет
Диплом о фармацевтическом образовании: 105924 1197876, рег. номер 30353
Места работы: провизор в аптеке, провизор сервиса Мегаптека
Все авторы
Содержание
- РЛС
- Состав
- Тимолол – глазные капли: от чего помогают
- Противопоказания
- Побочные эффекты
- Офтан Тимолол
- Краткое содержание
В мире насчитывается 2,2 миллиарда людей с нарушением зрения. Такую статистику приводит Всемирная организация здравоохранения. Наибольшую распространенность среди двух миллиардов имеют пять патологий: нескорректированная возрастная дальнозоркость (826 миллионов), катаракта (94 миллиона), аномалии рефракции (88,4 миллиона), возрастная макулодистрофия или поражение сетчатки (8 миллионов) и глаукома (7,7 миллиона). Помните, что посещение офтальмолога – обязательная ежегодная процедура.
Провизор расскажет о препарате Тимолол: ознакомит с его составом, показаниями к применению, противопоказаниями и побочными действиями.
РЛС
Тимолол – лекарство, зарегистрированное в государственном реестре лекарственных средств России (ГРЛС). Международное непатентованное наименование (МНН) идентично торговому – тимолол. Медикамент входит в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).
Официальная лекарственная форма Тимолол – глазные капли. В ассортименте аптеки можно встретить: Тимолол-АКОС (Россия), Офтан Тимолол (Финляндия), Тимолол-пос (Германия) и других производителей. Важно отметить формы выпуска, которые не зарегистрированы в России:
- гель;
- мазь;
- таблетки;
- раствор.
Состав
Действующее вещество звучит идентичным образом – тимолол. Активное соединение относится к группе под названием бета-адреноблокаторы, что напрямую отражает механизм действия лекарства.
Тимолол: механизм действия
В глазу человека расположены специальные бета-адренорецепторы, стимуляция которых приводит к усилению выработки внутриглазной жидкости и повышению внутриглазного давления. Блокада же этих рецепторов приводит к обратному эффекту. Потребность в снижении внутриглазного давления появляется при ряде офтальмологических проблем.
Тимолол – глазные капли: от чего помогают
Распространено назначение капель Тимолол при глаукоме: в качестве основного лечения при открытоугольной и дополнения при закрытоугольной. Тимолол входит официальные стандарты лечения данной патологии. Помимо глаукомы, в показания для применения Тимолола входит офтальмогипертензия – повышенное внутриглазное давление.
Тимолол: хранение
Чтобы Тимолол сохранял эффективность, рекомендуется хранить глазные капли при температуре от 15 до 25 градусов вдали от прямых солнечных лучей. Следует выбрать место хранения, недоступное для детей.
Противопоказания
- повышенная чувствительность к компонентам препарата;
- бронхиальная астма;
- хроническая обструктивная болезнь легких;
- пониженная частота сердечных сокращений;
- нарушение сердечной проводимости;
- блокада сердечной проводимости;
- кардиогенный шок;
- хроническая сердечная недостаточность;
- синдром слабости синусового узла сердца.
Побочные эффекты
Во время терапии возможно развитие нежелательных реакций. В зависимости от степени выраженности, рекомендуется повторно обратиться к лечащему врачу, либо в скорую медицинскую помощь. Побочные действия Тимолол следующие:
- головная боль;
- затуманивание зрения;
- жжение и зуд в глазах;
- язва роговицы;
- двоение в глазах;
- снижение артериального давления;
- уменьшение частоты сердечных сокращений;
- тошнота и рвота;
- отек лица;
- другие.
Офтан Тимолол
Офтан Тимолол — это капли для глаз, которые выпускает фармацевтическая компания Сантэн (Финляндия). Препарат входит в российский Перечень ЖНВЛС (жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств) и отпускается из аптек по рецепту врача. Содержат одно действующее вещество тимолола малеат в концентрации 0,5%, а также вспомогательные вещества, включая консервант бензалкония хлорид.
Капли Офтан Тимолол назначают только взрослым пациентам в следующих случаях:
- внутриглазное давление выше нормы (норма — это 10-24 мм рт.ст в зависимости от возраста);
- открытоугольная глаукома (наиболее часто встречающаяся форма, когда нарушена работа дренажной системы глаза, но угол передней камеры для оттока остается открытым);
- как дополнительное средство для снижения внутриглазного давления при закрытоугольной глаукоме (когда закрыт угол передней камеры глаза и отток влаги заблокирован);
-
вторичная глаукома (ВГД повышается на фоне других глазных патологий);
врожденная глаукома.
Помимо глаукомы, встречается назначение капель Офтан Тимолол у детей — при гемангиоме (доброкачественной сосудистой опухоли). Данное показание не указано в инструкции к препарату, но тимолол включен в Клинические рекомендации по лечению этого заболевания, утвержденные Минздравом РФ.
Краткое содержание
- Тимолол – лекарство, зарегистрированное в государственном реестре лекарственных средств России (ГРЛС).
- Официальная лекарственная форма – глазные капли.
- Действующее вещество звучит идентичным образом – тимолол.
- Распространено назначение капель при глаукоме: в качестве основного лечения при открытоугольной и дополнения при закрытоугольной.
- Имеет противопоказания и побочные действия.
Задайте вопрос эксперту по теме статьи
Остались вопросы? Задайте их в комментариях ниже – наши эксперты ответят вам. Там же вы можете поделиться своим опытом с другими читателями Мегасоветов.